Fallo por GES permite a isapres aplicar ajuste del periodo anterior y radica las eventuales devoluciones en Superintendencia

“La Corte Suprema resolvió conservar para el período 2022-2024 el valor de la prima GES que las aseguradoras fijaron para el periodo anterior (2019 – 2022), omitiendo cualquier decisión respecto de la devolución de las sumas cobradas en exceso, labor que deberá llevar adelante la Superintendencia de Salud, en cada caso”.

El párrafo inicial del comunicado difundido ayer por la Corte Suprema con la versión oficial de la sentencia de la Tercera Sala, fijó los ejes centrales que estructuraron los 15 fallos sobre los recursos interpuestos por afiliados en contra del reajuste del valor por las coberturas de las Garantías Explícitas de Salud en el sistema asegurador privado para el trienio 2023-2025.

En síntesis, el fallo establece que las isapres podrán aplicar el nivel de precio que cada una aplicó en el periodo anterior 2019-2022. Asimismo, el fallo autoriza un ajuste equivalente a hasta 7,22 UF anuales (0,6 UF mensuales) a las aseguradoras que hayan aplicado un monto inferior durante el periodo GES anterior.

Asimismo, la sentencia radicó por completo la definición de las eventuales devoluciones en la Superintendencia de Salud, y evitó instruir respecto de parámetros de aplicación y cálculo, a diferencia de lo establecido en el anterior fallo del máximo tribunal por tabla de factores de noviembre pasado, a partir del cual se estiman montos adeudados a los afiliados por unos US$ 1.400 millones.

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De esta forma, la redacción definitiva de la sentencia dista significativamente de las versiones que trascendieron desde el pasado miércoles y ayer jueves, las cuales indicaban que la Tercera Sala habría estableció dos medidas principales: la fijación de un tope máximo general de incremento del precio GES en torno a UF 7,2 anuales común para todas las isapres, y la obligación de devolver los montos cobrados por encima de ese límite, siguiendo la línea fijada por la Corte Suprema en sus fallos anteriores.

“Simplificando lo establecido por la Corte Suprema, en el fondo lo que hizo fue indicar a cada isapre que mantenga el precio fijado el periodo anterior 2019-2022. Efectivamente, el fallo impacta en menor medida la situación financiera de la isapre de lo que se había eventualmente filtrado por los medios. En definitiva, las isapres deberían estar más tranquilas en relación a lo que se esperaba en un principio”, indicó el exsuperintendente de Salud, Patricio Fernández.

Agregó que, a su juicio, la corte "hizo bien al no pronunciarse en materia de devoluciones, que es lo correcto por la naturaleza propia de los recursos de protección, y también me parece correcto que la responsabilidad sea entregada al Superintendente de Salud, aunque es necesario ir viendo cómo se desenvuelve el resto de las cosas en los próximos días".

Entre los puntos más relevantes por resolver, destaca sería interesante saber cuál va a ser el pronunciamiento del regulador en materia de devoluciones -definiendo si corresponden o no, y si son para toda la cartera o solamente para los que reclamaron- y qué va significar el fallo para las isapre que más "habían subido más el precio para el periodo 2023-2025- y que como Consalud y Cruz Blanca,  e incluso la propia Nueva Masvida".

Los hitos de la sentencia

En el detalle, los fallos que se han conocido del Máximo Tribunal declaran tres puntos: que se deja sin efecto el alza de precio por concepto de prima GES que la isapre recurrida ha dispuesto a todos sus afiliados; fija un tope de precio para dicha prima GES, que varía según cada aseguradora; y que no se condena en costas a la isapre, “por no haber sido totalmente vencida”.

Así, además de dejar eventuales devoluciones en manos de la Superintendencia de Salud, y a diferencia de lo que había trascendido en un principio, la Corte Suprema admitió que “la ley permite ciertos grados de libertad” a las aseguradoras para la fijación de la prima GES, lo que se fundamenta “en las potenciales diferencias del costo promedio por beneficiario de su cartera en particular frente al de todo el sistema”.

La principal distinción entre isapres apuntada por el tribunal fue que en el caso de los usuarios que se atienden en el sistema privado, las compañías no reciben ningún aporte estatal por este concepto.

De esta manera, en los fallos que se han conocido, se puede observar una diferencia en el tope que la corte fijó para cada isapre: 7,23 UF para Consalud; 8,88 UF para Cruz Blanca; y 9,54 UF para Nueva Mas Vida.

La Tercera Sala, para determinar este precio, se basó en un informe realizado por la Facultad de Economía y Negocios (FEN) de la Universidad de Chile, que estipuló que el costo promedio por afiliado rondaba las 7,23 UF al año, mismo monto que se fijó para Consalud.

A pesar de estos matices, el fallo sigue generando discusión tanto en el mundo jurídico como en la industria, lo que se hace patente en el voto en contra de la ministra de la corte, Ángela Vivanco.

En primer lugar, este voto disidente señaló que el informe utilizado por el tribunal no considera, por ejemplo, los gastos de administración y gestión de pacientes ni la naturaleza de la cartera de beneficiarios, red de prestadores y otras características propias de la isapre. Así, argumentó que no puede fijarse un precio común para todos los afiliados al sistema.

Pero además, la ministra volvió a ponerse en contra del alcance general que impulsa el fallo, esgrimiendo que, dado que se trata de un monto único que se cobra, el efecto general rige a partir de que se ejecute el fallo para que la isapre ajuste el precio único del GES a lo ordenado, pero que esto es distinto en lo que se refiere a eventuales devoluciones.

Es este punto el que ha generado más críticas contra la corte desde la academia jurídica. “Son exigibles únicamente por aquellos afectados que interpusieron acciones solicitando las referidas restituciones y en tales términos debe ser instruida la autoridad sectorial, que deberá fijar las sumas correspondientes”, planteó el voto minoritario de Vivanco.